肾气丸_方义分析_肾阳不足、气化乏力、水湿壅滞

《肾气丸》出自《金匮要略》
肾气不足
下焦失于温养：腰痛脚软，下半身常有 冷感
不能化气行水：水湿内停、小便不利，脚气，转胞、痰饮；固摄无力、小便反多
舌淡而胖，苔白，脉沉细弱

肾气丸历来的使用当中讨论了很多，临床运用面也很广，你像中药出口，拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的。中药里面，所以拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的，经常记得的就是肾气丸。很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。说明这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。
肾气不足，重在水液的代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳，还是肾气，一直多少年都在讨论这个。说它肾气虚，反应肾阳又不足，因为肾气怎么产生?肾阳蒸化肾阴产生肾气，所以肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生，因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴产生的肾气。所以肾阳有不足，必然引起肾气的不足。
这里这个病里过程是肾阳不足，气化无力，不能蒸腾气化津液，气化无力造成什么呢?水液代谢障碍，水湿壅滞。所以这肾气丸，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味丸，桂附地黄丸混起来，两个主治差别很大的。专门就肾气丸的话，它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍，所以从临床表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感，肾阳不足，蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足。共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有。不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚。都有这个共同肾虚症状。加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。
不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开，小便不利，开而不合，小便反多，这都和肾阳、肾气不足也关。因为肾司二便，往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化，至于教材上和《金匮》所提到的能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化，渗利这个结构都有。
消渴，对下焦来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足。讲到六味丸的时候，它就可以以有口渴，也可用于消渴了。这个肾气丸对消渴，有些看法不同，到清代很多人用肾气丸认为可以治消渴的。下焦阳虚类型的，阳虚水液不化，大多数看法呢，对津液不能很好温化，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释，多喝多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用肾气丸，它有温阳化气的作用。又可以排出湿浊，司关门开合，所以它可以治疗消渴。
痰饮是水湿壅滞，这方有温阳利湿的作用。总体来说，温阳利水这个作用都有。当然对于痰饮内停，治疗是标本兼顾的。
转胞又叫胞系了戾，胞系了戾说穿了就是现在说的输尿管的扭曲。说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，用肾气丸它有温阳利水作用，帮助温阳化气，用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利。认为是转胞。这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候，病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。
舌像脉像，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体，辨证舌来讲，舌体胖是一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了。其它就是水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说，舌质上，可以舌质淡胖嫩，如果水湿壅滞再严重，淡胖嫩还可以也有齿印。
归纳起来，肾气丸证是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，现在我还说是水液代谢的障碍。

功用

补肾助阳。这个功用怎么来确定名词?确定这个治法，也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸。学生问，究竟补气?还是补阳?实际上这方温阳力量，它跟温肾壮阳是两类。或者我们讲到阴阳双补，比如说像肉苁蓉、巴戟天这类，它都有壮阳作用。临床常用的或者淫羊藿，甚至于杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大。这方里的桂附，虽然是温渃药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小。又作成丸药的，稍微一变，它后来的加味肾气丸，十补丸，这个系统来的，桂附八味，从主治功用，相差很大。要注意这个用量。都在它原来基础上，用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来。这个方只能说助阳。

方解

君
附子：温阳祛内寒
桂枝：温通，温化水液
臣
地黄、山茱萸、山药：肾肝脾三阴并补、阴阳双补
佐
泽泻：利水渗湿
茯苓：利水渗湿
丹皮：制约温燥
附子在其中，我们现在可以看作是附子、桂枝合起来作君药了。附子有温阳、祛内寒的作用。和桂枝结合以后，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好。而且在这种方里用它，它是要温阳化气，还可以温化水液。水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多，所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了。再加上桂附用量一大，走向温肾壮阳去了。治疗火不生土这一类。或者是精冷不育、阳萎，这些方面侧重去了。所以肾气嬠里，用于水液代谢障碍应该是桂枝。附子、桂枝联合起来作君药。
地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来的六味丸里的三补部份。从这三味药，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。在这里它能够起到温肾作用。但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药。
泽泻、茯苓、丹皮，佐药，一个是在这肾气丸里有利水渗湿作用，考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。丹皮能起到一定制约温燥作用。适合于服用时间较长。也可以看作三泻里面的。

配伍特点

1.补阳药配伍补阴药，意在“阴中求阳”。
2.大量补阴药配伍少量补阳药，意在“少火生气”，鼓舞肾气。(并不是一种温肾壮阳)

上次讨论到肾气丸的主治证候分析，病机分析，以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚，和水液代谢的紊乱。

运用

辨证要点

腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脉来尺脉沉弱。
一定肾虚和水液代谢的紊乱，水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。这里，临床上我个人体会，舌质很重要，反应出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的。
因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合久服。化生阳气，以息相吹，微微生火。体现《内经》的少火生气，而这类的阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样一个配伍，适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂，丸剂的生产当中，过去全国统计过，那是八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸，你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的，应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸，还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的，往往它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类，你要按肾气丸主治来使用，来吃，容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区，都很喜欢吃肾气丸，肾气丸很好销。但有些也说，首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸，怎么会这么助热呢?它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它用的桂枝，而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂，或这用量为了增加温阳力量，甚至于壮阳，那桂枝附子增加，就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别再看它组成。后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸，实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前，它有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳;脾肾同治，针对火不生土长期泄泻，或者温肾壮阳治疗阳痿，这一类它不是水液代谢，不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。

随证加减

上次讨论到肾气丸的主治证候分析，病机分析，以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚，和水液代谢的紊乱。
运用
1.腰酸冷痛，遇劳加剧，卧则减轻，脚底心痛:+补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊
2.遗尿、尿频:+桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子
3.遗精、滑精:+芡实、金樱子、沙苑子
4.小便不利:+利尿药(济生肾气丸)
5.面色黧黑:+五味子、鹿茸(十补丸)+调肝药:柴胡、白芍

如果肾阳不足较重，也就畏寒突出，应该增加温肾阳，温肾补精，像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊(枸杞?)。经常用来针对由于肾精不足，肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸，或桑螵蛸散。
如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄，也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子，都有涩精作用。
小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，济生肾气丸的利水力量大一些。
面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸，加鹿茸、五味子的十补丸，也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢?这是我们一个课题，我们临床发现，用十补丸基础上，补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的。当时认为光治肾，要结合调肝，光是面色发黑，面色黧黑，黑斑，加上有肾虚的特点，一般多中年妇女，当时发现，使用也是中年妇女。用十补丸试一试，后来临床有些效，那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，能够使得你温阳补精的方法，通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面，是靠肝的升发。肝的升发，能够是肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方的确效果不错，先吃汤药，后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说，它这个黑斑，最多的脸上，开始是小块，后来是整个脸非常黑。
第一次就从这样一个病例，以后就多了。有一个弹钢琴的，成都歌舞团员，黑到不能上街，而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴，有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教，在她家里教。所以陪小孩到那里去，因为人家介绍，也是可以给她看一下病。就因为脸越来越黑，不能参加表演。开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，当时没有生产保元神这些，吃了汤药，以后来就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下，后来由于她这个有改善，所以有一个，也是自己开一个公司，一个经理的太太，那不是满脸，而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。她断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点，怎么也消不下去，但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑，肾水上泛头面，这个临床看是有根据的。
后来结合中医生理教研室的一位教授，做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看，抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD(活性的)影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液，作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方，十补丸。

运用

阳虚加重:畏寒肢冷
生殖功能下降:阳痿、遗精、不孕
火不生土:完谷不化
它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世做为这个方的演化方，包括我们刚才讲的桂附八味，十补丸，济生肾气丸证等，这些结合起来，除了水液代谢障碍，阳虚加重，畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面，这个报导也不少，仔细看它很多实际用药的用量，都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说，都围绕这个，后世用法上扩大了。同时用的药也变化了，量也变化了。这个扩大治疗范围。

使用注意

如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用。因为里面有桂附。
肾阳不足，小便正常，这是指的原方，如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，这是一种纯虚无邪，有水湿壅滞既使肾阳不足，造成气化乏力，水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁呀，还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪，这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类，采取直补的方法。即使是纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。

《邓中甲方剂学讲稿》