麻黄汤_方义分析_发散风寒、宣降肺气

麻黄汤出自《伤寒论》

学习麻黄汤的典型性意义

麻黄汤这个方，很多方剂学教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个?有很多方剂，首先要了解，学这张方的目的是什么?说它是个基础方。同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个。
1、一个方面，历来把这个方，叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”，“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字，相当于我们现在讲的典型。那就是说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机。最有代表性的。古人没有这种代表性，典型性这些名词。它叫“正局”，就是最标准的。你知常才能达变，你掌握了最标准的，以它为参照，就能学习一系列的具体的，外感风寒的治法和方剂。这是“伤寒正局”的含义。
2、第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准，四个药，非常标准。是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道，这个方学习一些典型性意义在哪里。
每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析。因为跟上面学习的，《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证。跟辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识，基础知识推里这样下来，所以学习《方剂》，当然也不是一种模型，有几种模型。我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。

主证病机分析

方解
卫阳被遏→恶寒重发热轻无汗脉浮
营卫郁滞→头身疼动、脉紧
肺气不宣→咳喘
外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主。这病机分析围绕着，病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪些情况，拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已。概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫，所以提到营卫，实际上是涉及体表的，还没有涉及整体气血的变化，营卫是气血的浅层，“卫之后方言气，营之后方言血”。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏，被郁遏，那卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒，由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重，体表正气相争，邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞，导致卫阳之气司开合，它温分肉，肥凑理，司开合，司开合的作用障碍了。因为寒性收引凝滞，它合而不开，不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗。这个外感风寒表实的基本特点。
邪正斗争于表，出现浮脉这个共性。这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现。它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。体表的营卫呢，营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞，使得它运行不畅，到不通，不通则痛，造成头身疼动，所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说，“寒主痛”。头身疼动。由于营阴郁滞，脉倒反应紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。
肺气不宣是由于外邪束表，肺脏宣发阳气、阴津输布到体表的道路被障碍，它由失倡导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂─麻黄汤，它的证。麻黄汤证的具体表现，和病机分析中间推理过程。
这里有时候临床要注意，就是说，特别外感风寒类的更突出，就说肺气上逆，往往引起胃气上逆，我们后面讲到桂枝汤证，也有肺胃不和以后，干呕，对吧?胃气上逆。
麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”，呕逆，胃气上逆。有时候学生说，为什么胃气上逆，这是肺为主啊?胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺，首先环循胃口下络大肠，对吧?肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解，你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了。还在喘气呢!肺气还在上逆。肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候，咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢?往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没有写到的，桂枝汤里写到的。但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和，胃气上逆的这一特点。这就是整个风寒表实证，麻黄汤证的一个病机分析。

功用治法

发散风寒，宣降肺气。
我们作为功用治法来说，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒，宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了，虽然讲宣肺平喘，它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。

方义分析

从药物来说，我们说这个方方义分析，他是最典型的一种基本结构。带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里，简要地重复一下。

君
麻黄：(1)发散风寒(2)宣肺平喘
臣
桂枝：(1)解肌发表(2)温经止痛
佐
杏仁：降利肺气
使
甘草：调和诸药，缓和峻烈

麻黄两个作用，发散风寒，宣肺平喘，这是风寒常用的作用。麻黄来说。这个桂枝，作为臣药有两个含义。既能解肌发表，解肌发表和开腠发表不同。我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔，解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须。增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中的两个作用，都符合臣药的道理。
杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上“宣”力量也有，较小。历来认为降为主。五版教材认为它还能散风寒，而且是以散风寒为主。历代医家也有这样讨论，比如说，《黄氏医书八种》。黄宫綉他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用，和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也辛散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘的作用。
用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗之太过。
所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子，所以简要的分析一下。四个药构成一个发散风寒，宣肺平喘的一种基本方剂。
那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》，大家对这方面比较了解，就不多分析了。

随证加减

我们这里提到的一些随证加减，都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面，可能侧重发展到，影响到的方面。
√ 喘急痰多，表证较轻:去桂枝，加苏子、半夏。
√ 鼻塞流涕重者，加苍耳、辛荑
√ 挟湿兼骨节疼痛，加苍朮、苡仁
√ 兼里热烦躁、口干，加石膏、黄芩
既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，这种情况涉及到两个附方。表证较轻，不须要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆，平喘止咳。这类作用就可以了。所以去桂枝，加苏子、半夏，这个好理解。
鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的兼证。
挟湿的情况怎么办?实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调挟湿，但仲景已经用，像麻黄加朮汤这一类。麻黄汤后面第一个附方，麻黄加朮汤。现代在临床用于小儿肾炎，这用得很多。考虑到挟湿。所以从挟湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节酸痛，这跟疼痛描述不同，就挟湿，挟湿呢，加苍朮、苡仁这类。苍朮和白朮使用，麻黄加朮汤，表证强调的不明显，有表证。但是苍朮发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好。又可以燥湿，又可以解表。燥湿、利湿结合，苍朮、苡仁结合，这种对于外感风寒挟湿，在疼痛方面反应出酸痛的，这个常用。
外寒可能入里化热，如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生，里热最早发生有几种情况，一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现，里热最早出现，从这个方面。逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。
所以加减，要主要强调，这个基本证候情况下可能影响到的，最多影响到的一些方面，是这样的意思。
上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析，功效归纳，方解以及这个方常用的临床加减方法。
下面在运用当中，辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点，实际上就是主证加上左证，恶寒重发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型，辨证要点，也就使用的基本依据，在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用，阳虚也不适合，因麻桂相须，发汗力较强，容易引起大汗亡阳，这在后面相应的扶正解表里，讨论治法。而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察中病即止，不可过量。这是一个用解表剂的通则。这是对于这个使用注意方面，和辨证要点方面的。

《邓中甲方剂学讲稿》