邓中甲老师谈猪苓汤_利水、清热、养阴

猪苓汤出自《伤寒论》
猪苓汤方
猪苓一两 去皮 茯苓二两 阿胶一两 滑石一两 碎 泽泻一两
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,纳下阿胶烊消,温服七合,日三服。

五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的。可以比较的学习，通过比较的学习，来掌握这两个方的运用特点。从主治证候的病机来看，说它水热互结证，它仍然水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结。五苓散症的病机，是水蓄下焦影响膀胱气化不利，这两个有区别。从猪苓汤证形成原因，《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪是表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结，但由寒邪入里化热当中，热像较显著，就产生热伤阴津的特点，所以猪苓汤和五苓散在病机分析上，有这样一个显著的区别。外邪入里之后，猪苓汤证化热明显，造成水热互结，而且这个水热，这个热邪还有明显的伤阴的特点。五苓散证，外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气。脾失健运，阳不化气。有一些这方面虚弱的基础。这是和猪苓汤证不同的方面。

临床表现

√ 水热互结，气化不利:小便不利。热灼阴津:发热，口渴欲饮。
√ 热扰心神:心烦不寐
√ 水邪泛滥:咳嗽、呕恶、下利
√ 舌脉:舌红苔白或微黄，脉细数。
两个方都有小便不利，为什么呢?水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利，如果小便利了，水就不会蓄于下焦，但猪苓汤证由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热有发热，灼伤阴津，可有口渴欲饮。有口渴，要喝水。这个和五苓散证不同。口渴。当然一般喝水由于小便不利，喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样，渴欲饮水，水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神。所以产生心烦失眠这些主治。心烦失眠，热像明显。水蓄下焦也会引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽，水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶，水走肠间也能引起下利。所以它也有水湿泛滥特点。舌脉，两个方也不同。猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，它明显有热，而且伤津，所以舌苔，舌质可以红。根据热像的程度不同，苔可以白，或者微黄。脉来一般细数。细数的麦反映既有热像，又有一定的阴伤。这是猪苓汤证的一个主治证候分析。
归纳一下，猪苓汤证的主治证候，它是一种水热互结在下焦，有一定的阴伤，不像五苓散证是膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证。有一定的阳不化气。这两个是比较明显不同。所以由于热像明显，猪苓汤证才会有发热，口渴欲饮，心烦不眠，这一些热像的表现。

功用

利水(为主)，清热，养阴。
这和五苓散功用不同，五苓散功用也是以利水为主，但是它有温阳健脾作用。通过温阳健脾来增加水气的温阳化气。猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水，清热，养阴相结合。

方解

君
猪苓：偏寒，利水渗湿
臣
泽泻、茯苓：利水渗湿
佐
滑石：甘寒，既利水渗湿，又清泄热邪
阿胶：滋阴养血，止血
猪苓、泽泻相配是常用的一种组合。利水渗湿，利水力量较大。茯苓也是臣药，用它在这里以利水渗湿为主，我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主。这三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里，佐药的两味药和五苓散里边，白朮、桂枝就不一样。用的是滑石和阿胶。还是要从把握这个病机特点来理解，由于这个热邪，猪苓汤明显，它水热互结，滑石利水清热力量较好，所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度。寒凉清热的力量，清解水热互结。既利水渗湿，又能清泄热邪。用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴，所以整个的猪苓泽泻茯苓三味利水渗湿药，结合了滑石的甘寒清热利水，和阿胶的滋阴养血。全方体现利水，清热，养阴相结合的方法。

配伍特点

利水不伤阴，滋阴不碍湿。
虽然利水力很强，比五苓散强得多，因为它配了滑石进来，但利水不伤阴，利水药多了苦其伤阴，配阿胶之后，达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结，滋阴药会不会碍湿呢?水湿重，由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿。这是配伍特点，它实际上是邪正兼顾，利水不伤阴，滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主。兼顾清热养阴。
因本方中阿胶有止血功效，阿胶既能滋阴养血，又能止血，故又可用于因水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络(热伤血络)，所致血淋而小便不利者，体现利水通淋，清热止血功用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦，小便不利者，而且猪苓汤还可以用于血淋。在利水通淋的同时，兼有清热止血的功效。

猪苓汤与五苓散之比较

	五苓散	猪苓汤
病机	外邪入里，循经传腑(膀胱)，影响了膀胱的气化，导致了关门开合不利，小便不利为主症，同时它伴随有水逆症，所以蓄水证，加水逆证。蓄水证表现在由于水液不化不能布散，口干，渴欲饮水，但是水入即吐。水逆，脐下动悸，造成头眩心悸，也可以咳嗽既有外邪入里，影响膀胱气化的一个层面，又有内因当中脾的运化不足，阳不化气，有这个基础。	外邪入里化热，传入下焦，引起水蓄下，水热互结，小便不利由于热像明显，可以造成水气上逆，热扰心神，热伤阴液可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐热比五苓散重，伤阴明显
病位	膀胱	膀胱及胃
治法	利水渗湿，健脾、温阳	利水渗湿，养阴清热
用药	泽泻、茯苓、猪苓(利水渗湿) 白朮、桂枝(健脾、温阳化气)	泽泻、茯苓、猪苓(利水渗湿) 滑石(增强利湿)、阿胶(滋阴清热养血)

阿胶在方中的配伍，我们现在的研究发现，它有促进其他几味药成分吸收的作用，古代不一定认识到
这个，但实践当中的效果，恰恰从后来的现代实验相吻合。
伤寒论也提出来了，阳明有热，如果汗出多，猪苓汤不适宜使用。因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、茯苓、猪苓又加滑石，由于汗、水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方。
上面我们讨论了猪苓汤和五苓散的比较，从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个都一样，两个次要药物稍做变化，整个方从病位，从疾病的性质，特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟的，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。

临床运用

辨证要点

小便不利，口渴、身热、舌红，脉细数。
由于是水热互结在下焦，当然也存在着气化不利问题，所以小便不利是它的主症(像五苓散一样)，同时它热像很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红，脉细数。是一组它的佐证。

随证加减

猪苓汤由于它有利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，阿胶又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋，用于热淋，可以增加清热利水的力量，加栀子、车前子。由于血淋，要加强凉血、止血，加白茅根、大小蓟。
使用注意
内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。前人也往往强调如果热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，
这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成病情严重。这是猪苓汤的临床应用。

《邓中甲方剂学讲稿》