龙胆泻肝汤_方义分析_清泻肝火、清利湿热

证候分析

龙胆泻肝汤适应面很宽，内科用，妇科用，五官科用，皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。
主治证候可以把它分为两个部份，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的说三焦湿热下注。一个实火，一个湿热。把握这个主治的时候，就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有急躁易怒。整体上可以舌红、苔黄、脉数。肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过，肝的升发在正常情况下，有一定的升发的，生举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血，肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱，肝气升发太过，胆热随之上犯，可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿，这一类，像中耳炎这些，也可以用龙胆泻肝汤。
这是一组肝经实火，肝经有热，化火循经上炎，这组表现，上部的。而三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗。肝经经脉络阴器，走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗，筋痿这类的表现。但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面，出现苔黄腻，脉濡数，滑数。根据湿热的程度了。
妇科，带下黄臭，黏稠，泌尿科方面小便淋浊，那是湿热下注常见的，根据这三个部份，龙胆泻肝汤主治由三个部份构成，一个肝胆自身有热，急躁易怒，胁肋灼痛。最基本的，结合舌像、脉像这类，一部份循经上炎，化火循经上炎，一部份是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广，这就是龙胆泻肝汤的证候分析。
从龙胆泻肝汤证候病机分析来说，就两大问题，一是肝火上炎，那要苦降，要降火，一个湿热下注，
要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。

功用

清泻肝火、清利湿热

方义分析

君
胆草
臣
黄芩、栀子、泽泻、木通、车前
佐
生地、当归、柴胡
使
甘草
龙胆草是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，降火，苦降，又擅于清下焦湿热，归经主要归肝胆。在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降，清肝胆实火方面，它比黄芩这些厉害多了，凉肝猛降。清下焦湿热，有清利湿热利水的作用，一味药物兼两个方面的作用，说它两善其功，所以做君药。当然要注意，这个药中医对它认为的副作用，过于苦寒，容易伤胃。这个使用当中一般来说没有脾胃症状，脾胃不虚，体质比较壮实。没有脾胃症状，这个用龙胆草。如果有，要用其它方法。
臣药，考虑了两组。每一组增强龙胆草某一方面的作用，黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用。栀子还能利水。也有助于解除下焦湿热，能够使肝胆之火从小便排出，泽泻、木通、车前这三个药，能够清下焦湿热，清热利水，从归经来看，泽泻入肾，膀胱经，木通、车前阶可以入小肠经。清利湿热，同时还有清心，分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的。性质还是比较平和的。
佐药有两组，生地当归是考虑到肝是藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用生地，清热凉血同时又能养阴。当归有一定的活血作用。偏温，使整个方凉而不郁。也有养血作用。生地当归结合，补益阴血，补益由于肝胆实火引起的阴血损伤。柴胡的运用，首先在于疏理气机，用苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁，过份寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时，结合疏肝，使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经。这里有两个问题。一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热。清肝胆实火要是这些药不认得那个路，到不了肝胆经络才要引经。我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主，你还要柴胡领它吗?所以这有点勉强。所以在凉肝同时疏肝，这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝药的时候，治疗肝阳偏亢，他就要带点疏肝方法来，他说是遂其肝脏的调达之性。不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢。他说压而不服反生它变，要疏导。这个方里的柴胡，体现这种整个大苦大寒，凉肝清泻肝火的同时，要照顾到肝脏喜调达，恶抑郁的生理特性。当然你要说它也去引经，也可以那样讲。整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出。本身黄芩胆草这些，都是可以入肝胆经的。所以龙胆泻肝汤里柴胡的运用体会，对肝脏特性很符合。
甘草能够保护胃气，防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是也胃气上逆，胃气不和，或者胃有其它宿疾的，这方不宜使用，过于苦寒。

炮制特点

胆草、栀子、当归、生地四药酒炒，黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散。这种做法也考虑到这方太苦寒，凉而不郁。

配伍特点

泻中有补，清利并用。
本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的。在清泻渗利的同时，要怕渗利可以伤阴，
太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地当归补益阴血。

辨证

胁痛，口苦，尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。
为清肝经实火的代表方，常用方。

临床应用─辨证要点

胁痛，口苦，尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。
辨证要点，写法有些教材都不一样，应该说可以概括，实火上炎和湿热下注两个方面。但由于是两个方面，往往把这个使用基本的依据，放在肝经有热上，所以胁痛、口苦、尿赤、舌红、苔黄、脉弦数有力。一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎;那包括，如果肝胆实火上炎引起阳亢，像高血压一类的，这个方也可以用。当然这要其它的方面，体质还是壮实为使用的根
据。五官科方面的，这个方，在实火上炎引起的，刚才说耳朵方面的，有些包括鼻渊方面的。像四川成都中医学院，原来有一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤。也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。
湿热下注刚才提到了，涉及到妇科，泌尿科，也很多病种。所以龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火，清利下焦湿热的代表方、常用方。

运用─加减变化

√头痛头晕:加钩藤、菊花、夏枯草(清肝)
√出血:生地重用，加针对性止血药(血证宜从肝治)
√目赤肿痛:加菊花、蝉蜕、木贼。
√湿盛热轻:去黄芩、生地，加滑石、苡仁
√生疮，阴囊肿痛，便毒:去柴胡，加连翘、黄连、大黄
根据不同的部位，不同的病种，相对的辨病也要加一些药，或者病机有所变化要有加减、加味。这是举一些例子。

《邓中甲方剂学讲稿》