独活寄生汤_方义分析_寒湿久痹

祛风胜湿的第二张方，一类方，重点方。独活寄生汤出在唐代，孙思邈的《千金要方》。它也是常用于治疗痹证。祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯，属于痹证为主的。独活寄生汤在治疗痹证是痹证日久，它是用于久痹。久痹之后，风寒湿邪反复侵犯，滞留日久，往往影响人体正气，造成肝肾两虚，气血不足。
从临床表现来看，痹证日久以后，肝肾亏虚，它痹证，风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在，腰膝疼痛痿软，肢节屈伸不利或麻不不仁，这组表现，它既有邪实的特点，又有正虚的特点。痹证，风湿阻滞在经络骨节，腰膝疼痛，这有邪实的一面，这种风湿阻滞之后，气血不通，日久影响肝肾，从肢节屈伸不利可以反映出来，古人说，伸而不屈，属于骨病，屈而不伸，属于筋病。肝主筋，肾主骨。它这个所以发展到肢节屈伸不利，功能障碍，这是涉及一个久痹影响到肝肾。麻不不仁也是一种气血不足。
久痹气血不足畏寒，喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

治法

从正气来说，气血不足还可以从畏寒喜温，肝肾阳气不足，不能温煦，心悸气短，气血不足，气虚出现气短，血不养心出现心悸，舌淡苔白，脉细弱，也是气血不足，正气不支的一种表现。

主证分析

痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。
久痹气血不足畏寒，喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

所以从主治证候分析来看，独活寄生汤证是在痹证日久，造成肝肾两虚，气血不足，同时风湿仍然浸渍在经络，骨节，这是久痹之后邪实正虚的一种特点。

治法

祛风湿止痹痛，补肝肾益气血。

方解

君
独活:祛风湿止痛
细辛:祛风，温阳气
防风:风中之润剂，走十二经，增强独活的祛风湿作用

臣
秦艽:祛(经络)风止痛，透邪
桂心:温阳，活血，通过温阳活血，增强祛风胜湿止痛
佐1
桑寄生\杜仲\牛膝:改善腰膝屈伸不利，功能障碍
佐2
当归\川芎\地黄\白芍:四物汤，养血活血。气血不足需要养血。川芎当归的活血作用，又有助于祛风湿。
佐3
人参\茯苓:四君子汤差白术(益气健脾的基础方)，人参补气，茯苓健脾渗湿
使
甘草：甘草助人参补气

这方用药较多，但是我们一整理以后，思路是很清楚的。独活寄生汤以独活为君，比较一下前面的羌活胜湿汤，羌活胜湿汤用羌活，这里不用羌活，只用独活。独活入少阴经，属于少阴经，少阴主骨，层次较深，同样祛风湿，它作用层次较深。所以用于久痹，它做为君药，祛风湿止痛。久痹之后，往往从腰膝这方面受累较突出，下半身，独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。
臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心，选药上还是很讲究的。细辛也能入少阴经，能够祛风，也能温阳气，说细辛能起发肾气，同时还能散风。作用也可以入少阴经。增加独活这方面的散风作用。用防风，前面说过，防风是风中之润剂，走十二经，适应面较宽，在这里也是增强独活的祛风湿作用。秦艽祛风止痛，但它祛风擅长于祛经络，而且深层次的，层次较深的祛风。也能透邪，对外透邪，在独活寄生汤中用来祛风透邪。桂心，肉桂心，它有温阳作用，有活血作用。通过温阳活血，增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。这四味药物，细辛、防风、秦艽、桂心，增强了独活的祛风胜湿止痛力量。作为臣药。从前面我们所讲的，这个方所反映的治法和功用来看，这一组君臣药，重点体现了祛风湿止痹痛的作用。
佐药有三组。第一组桑寄生、杜仲、牛膝，本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾，壮腰膝。对于久病肝肾不足，这种腰膝受风湿所累，甚至于屈伸不利，功能障碍。通过补肾，祛风湿，有助于改善。
佐药第二组，当归、川芎、地黄、芍药，唐代都写是芍药，赤白芍不分，现在一般在这个方里，或者可以用白芍，或者赤白芍联用。这四胃就是后世的四物汤。是养血活血的四物汤。它配这个在里面，可以起到两个作用，(1)气血不足需要养血。(2)川芎当归的活血作用，又有助于祛风湿。治风先治血，有助于祛风湿止痛。
第三组人参、茯苓，加使药的甘草。实际上差一个药就是后世的，(因为独活寄生汤是唐代的)，就是宋代的四君子汤。《和剂局方》的四君子汤，差了白朮。四君子汤是益气健脾的基础方，我们补益剂的第一个方。基础方就是四君子汤。益气健脾的基础方，去了白朮。在这里我们可以看出来用人参补气，茯苓健脾渗湿，甘草助人参补气，这样分析就可以了。当然有的个别还提到，有的书上，或有的人认为，这个方不用白朮，是因为它偏于温燥。这个说法不客观，可以不这样提。为什么呢?四君子汤，宋代的，唐代的孙思邈用这个独活寄生汤的时代还没有四君子汤，一定说他是去掉了白朮，不是这样的。只是客观上这个方类似四君子汤，是运用上一种所见略同吧!都用这个益气健脾。这样认识就可以了。所以你这个方用一点白朮有没有坏处?也不至于有那么大的温燥，因为这方里本身来说，有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。
所以从独活寄生汤的构成来看，它祛风湿，止痹痛，这是针对痹证，但是久痹之后，导致肝肾不足，气血不足。它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成。使得全方邪正兼顾，标本兼顾，补泻结合，考虑比较全面。而且还适合于服用时间较久。

配伍特点

邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪。虽然用祛风湿的药祛邪，有一些温燥之品，但不伤正气，因为它有一组补气血的药。扶正药容易恋邪，但它和这些祛风湿止痛药同用，扶正不恋邪。所以照顾比较全面。

临床运用

辨证要点

痹证日久，邪实正虚，腰膝冷痛(当然这气血不足了)，肢体屈伸不利(一般用到独活寄生汤都有点功能障碍)，心悸气短，脉细弱(气血不足的表现)。

随证加减

痹证痛剧，加制川草乌，白花蛇。川草乌祛风湿止痹痛力量较强，白花蛇也有较强祛风湿作用。痹证痛剧，说明邪实比较突出。
畏寒严重(寒甚伤及阳气了)，加附子、干姜。附子、干姜联用增加温阳祛寒力量。
湿重，临床往往表现出肢节疼痛，沉重，酸楚，去掉地黄这个滋腻之品，加防己、苡仁、苍朮，增加燥湿、利湿、除湿力量。

使用注意

如果从舌像、脉像和症状反映正虚，气血不足不太明显，去地黄、人参。避免壅滞恋邪。
痹证属湿热实证者忌用。因为这个是邪实正虚。

上一次我们讨论到治风剂祛风胜湿，祛风胜湿最后一个方是独活寄生汤，我们谈了它的临床运用。独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病，在风湿性关节炎，类风湿性关节炎，这些病当中，病程日久之后往往会影响血分。中医理论所说的久病入络。久病入络之后，可以导致功能障碍。所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合同时使用。药性照顾比较全面，所以适合于久服。久服到一定时候，往往还可以适当改善功能。当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，做为可以改善症状，这个方可以改善症状，改善功能。疗效不错的。
治风剂我们就讨论到这里。

《邓中甲方剂学讲稿》