麻黄汤医案

摘自《经方躬行录》

1.阳虚伤寒
刘某,男,48岁,海口人,爱好体育运动,锻炼持之以恒,故体壮鲜病。2005年12月23日下午初诊,云发热三日,体温38°C~39°C,在某医院就诊,化验血常规:白细胞3.3X109/L,中性0.72,血红蛋白139g/L,红细胞4.52X1012/L,血小板163X109/L。遵服阿奇每素、泰诺,药后汗出热退,继而又热,行立无力,倦怠神疲,遂来求诊。
患者着厚衣,仍恶寒,自谓如入冰窖。余摸之,四末不温,肌肤若烙。无汗,头不疼而晕,体不痛而强,咳嗽痰少清稀。胃纳差,大便日一行,口咽不干。舌淡红润,苔白腻,脉象浮细。
审证察脉,此太阳伤寒也。虽几经发汗,热不解而恶寒者,为表未解而正已虚也。表未解则须解表,正已虚则当益阳。拟麻黄汤加味:
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g党参10g附子6g一剂,顿服。
药后汗出津津,恶寒止,热退至37.2°C,次日为36.6°C。嘱其检查血常规,五日后电话相告,白细胞4.2×107/L云云。
按:寒邪束表,应辛温发散,以驱其邪。汗后不解者,正气虚也。何以知之?脉细知也。“发汗后恶寒者,虚故也。”《伤寒论》亦如是说。脉细与脉微弱有别,“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,脉细则不属禁也。故遵“体若燔炭,汗出而散”之说,选用麻黄汤,以其阳气不足,故加附子党参,珠联而璧合也。
本案可否用麻黄附子甘草汤以治?余以为麻黄附子甘草汤以正虚为主,本案则以邪盛为要,孰主孰要,最需辨识,不容颠倒。
寒冷透骨,如坠冰窟,为恶寒之极,余亲有体验也。余生长于晋北,小寒、大寒间,气温在零下20°C左右,以身着厚衣,不为之惧。1998年盛夏某日,余游管岑山,山洼一景点一万年冰洞,深不知尺,现开发60米。单衣进入,顿时牙齿相击,全身战栗,殆不可遏,慌忙攀登而出。当时拼凑俚诗以记:洞内颤不休;洞外热汗流。咫尺两世界,全赖神斧修。
2.扁桃体化脓(寒包火)
友人邱某,男,45岁,省银行干部。2007年8月18日上午,彼从原太高速途中打来电话,称发热二日,欲回忻诊治。近午临舍,云头痛,项强,全身肢节无一不痛,虽伏天,恶寒甚,咽喉痛,咳嗽,痰黏稠不利,震及头痛难忍。望其肌肤起粟,凜然而寒,舌尖红,苔黄白而滑,咽峡鲜红,扁桃体稍肿,隐见小米大之脓点。询知病前从京返并,车内空调甚冷,当晚即发热。无汗,饮食不思,口干不欲饮,大便日一行,不干不溏。诊得脉浮紧数,测得体温39.4°C。
分析诸症:咽痛、痰稠、舌红苔黄者,伏火也。恶寒、无汗、头项强痛、咳嗽音嘶者,风寒外袭也。肺胃伏火在先,风寒外束居后。寒包火之治,当辛温发汗,以散新久之邪。或云
火热宜清,岂可投用辛温?曰:单纯火热,固不宜辛温。今恶寒无汗,一派风寒束表之象,舍辛温奚为?拟麻黄汤加味:
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g葛根15g一剂,分两次服,一服汗出,勿二服。
次日二诊:药后全身汗出,恶寒发热、项强骨楚尽解。面微红,咽仍痛,扁桃体脓点甚显,咳引头痛,口干思饮,脉滑略数。邪大散而未尽散,故祛散余邪,仍须继续。拟麻杏甘石汤加味:
麻黄10g杏仁10g甘草6g石膏30g桔梗15g二剂
按:风寒外束,头项强痛,何不用葛根汤而用麻黄汤加葛根?其实二方仅白芍、杏仁之异,葛根汤中桂枝汤为荣弱卫强之治,本案表寒、伏火皆盛,故取杏仁之宣散,舍白芍之酸敛,使,汗而功成。
患者曾在忻州工作,其时家入有病,多就诊于余,调太原后常感冒,每病打吊针、点滴诸霉素,拖延旬日始愈。夫从表而来,理应从表而去,而枕冰袋、输消炎药之治,只能令表寒郁闭,邪气蛰伏于内,此焉非感冒反复之故?今大汗出,知邪净矣。
3.发热
沈某,男,30岁,忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊,致高位截瘫,脱肉破胭。因护理不周,形成褥疮,腐肉紫暗,脓血稀薄,沾染床褥,臭气熏入,其状甚悯。
过午发热,已逾七日。体温达39°C,无汗,恶寒,背心寒凜,双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。定时发热,余多用柴胡剂取效;日晡潮热,则需承气汤以治。今患者目不眩,口不苦,咽不干,舌红润,脉不弦而浮,亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明,而仍在太阳,故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表,腠理密闭,术当麻黄汤汗之,然体质虚弱,汗之恐生变证,而不汗则邪无出路,举棋不定之际,猛悟七日未传经者,正气可支故也。遂拟原方以治,务于未前服之,以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂二诊:药后大汗出,热遂解,次日过午,热再未潮。按:此发热为伤寒太阳病,非褥疮感染引起。恶寒,无汗,脉浮为之明证,故投麻黄汤,
汗出淋漓,热即退。
李映淮老师评语:大论“疮家不可发汗,”即指本方而言,恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮,应属本方之禁忌,不能因治愈本案而有疑“疮家不可发汗”之训。
4.荨麻疹
张某,男,25岁,高城农民。素体健身强,任保田护秋职间,披星戴月,餐风沐露,甚为辛苦。秋分之际,早晚寒气袭入。一朝归来,自觉全身不适,稍顷便恶寒,头痛。肢体外露之处出疹起块,与肤一色,淡而不红,集汇成片,唇肿睑臃,眼睛仅露一缝。痒甚,抓之呈痕。口服苯海拉明,注射氯化钙,疼块不退,身痒不止。舌淡红,苔薄白。脉象浮紧。
观其脉症,知为风寒外袭,邪郁肌肤。荨麻疹者,古之瘾疹也。《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》篇云:“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则起风瘙瘾疹。”本案形似风水,实非风水,然治疗、与风水同,当须从汗而解。忆赵守真治风水一案用麻黄45g,今患者体壮禀盛,故亦大剂投之。拟:
麻黄15g桂枝9g杏仁9g炙草4.5g一剂服后时许,汗出如洗,肿痒俱消,霍然病已。李映淮老师评语:古云:“水可浮舟,亦可覆舟”。欲舟不覆,必须胸有成竹,知己知彼。此案小题大作,牛刀杀鸡。过汗伤阴损阳,变证迭起,曾虑及否?虽幸治愈,总属鲁莽孟浪。宁可再剂广不可重剂。切记!切记!

5.小便白浊
赵某,男,53岁。小便白浊,尿有泡沫十余年矣。多次尿检无异常而未医治,近症益甚,始求诊焉。询知微恶风寒,无汗,咳嗽,头闷重。素日易上火,口渴思饮。胃纳尚可,大便日一行,小便不急不痛,亦不短赤。视其舌,淡红少苔。切其脉,浮细缓。
脉证分析:白浊为湿,泡沫为风。结合诸症,辨为风湿久羁肺卫,水源不清,是以小便白浊、多沫;内有郁热,故而口渴思饮。治当宣散风湿,兼清内热。拟麻黄汤加味:
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g苍术15g苡仁30g石膏15g三剂
二诊:药后微汗出,咳亦轻。通调已司其职,上源亦渐复清。以病期久远,净其邪,原方续进三剂,唯麻桂减量耳。

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