五苓散_方义分析_利水渗湿、温阳化气

五苓散《伤寒论》一类方

主证分析

膀胱气化不利的蓄水证。
太阳表邪未解→循经传腑→膀胱气化不利→蓄水证。
五苓散是一个名方。是《伤寒论》上一张代表方。膀胱气化不利的蓄水证是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒的寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，表证没有得到很好的彻底解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣!”，贮藏津液，那和外邪入里，循经传腑之热相结合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成。热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有满胀的感觉。
临床表现
第一个是蓄水证，
√ 表邪未解:头痛微热(微有表证，如全部入里，可以没有表证)用五苓散外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。
√ 水蓄膀胱:小便不利(*蓄水证*)
√ 气化不利:渴欲饮水
√ 水气上逆:水入即吐(*水逆证*)
√ 水邪泛滥:水肿、泄泻、脐下动悸，吐涎末而头眩;短气而咳

五苓散证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证以外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢?水蓄在下焦，气化不利，水不能正常布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴。口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利，不得出路。水气上逆，造成了水入即吐。所以它这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐，这种叫水逆证。
这里要说明，五苓散证这个“蓄水证”三个字，是五苓散证的一个专有名词，水逆证指的也是五苓散证，这个渴欲饮水、水入即吐这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中，水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水，但你提到“蓄水证”，那必然是指的五苓散证。必然指的是五苓散证。就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证，桃核承气汤证我们把它叫“蓄血证”，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血。但是叫蓄血证，那就是专指桃核承气汤证。五苓散证所说的蓄水证也是这样。你提到“蓄水证”那就是专指五苓散证。提到“水逆证”，就是专指五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。
因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到“苓桂朮甘汤”，停在中焦，它也可以引起水气上逆，这里水是停留在膀胱，在下焦。造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐以外，还可以反应在下面所讲的吐涎末而头眩、短气而咳，都是水蓄下焦，水逆向上。可以引起吐涎末，一阵阵水气上逆，头眩，水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦，脐下水气上逆造成动悸。悸动不止。吐涎末而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩，水气上逆可以咳吐涎末，短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳，水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻;水邪泛滥，泛于体表为水肿，水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。
所以对于五苓散的主治，看起来比较复杂，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦以后，它的主症小便不利，如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化。这是五苓散的主治证候的病机分析。
从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。

功用

利水渗湿，温阳化气。
利水渗湿就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，还有这个原因，这个基础。所以五苓散体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。

方解

君
泽泻：利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利
臣
猪苓：协助泽泻渗湿利水
茯苓：协助泽泻渗湿利水，健脾
佐
白朮：健脾燥湿
桂枝：温阳健脾
五苓散里哪个是君药，可以说历来的争论讨论很多。有的说泽泻是君药，这个说的比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材:也有的以茯苓为君。也有些局部地区教材以白朮为君。也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气。在这里我们认为，五苓散里用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成，既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以做为君药。治标，全方利水渗湿，治标为主。它用量最大。猪苓茯苓都有良好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的，利水的一个基本结构。茯苓本身还有健脾作用，茯苓和白朮相配，是健脾祛湿的。属于治本，缓治法。健脾祛湿的常用组合。像四君子汤这些里边，遇到很多这类的结构。白朮，健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成，都和脾不健运有一定关系。所以健脾燥湿。白朮和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气，化津液，健脾运，燥脾湿，这一种基本结构。桂枝在方中虽然是佐药，它药起到两个作用。(1)有表邪的情况下，桂枝能够解表。这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以前面提到有可能表证还未解。还有一定表证的时候，桂枝能够发散寒邪，能够解表。(2)桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。(3)桂枝还可以平冲降逆。特别是桂枝和茯苓同用。擅长于治疗水气上逆。茯苓，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆。桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好。这是一种常用的配伍组合。
这样五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证，有较好的平冲降逆作用。
五苓散是很好的利水渗湿、温阳化气，治疗水蓄下焦的一张常用方，基础方。它还是带有基础方的特点，它包含了很多常用的配伍组合，比如泽泻、猪苓的组合，猪苓、茯苓的组合，茯苓、白朮的组合，桂枝、白朮的组合，都是后世常常根据张仲景用方，启发以后，形成的一种常用配伍组合。

临床运用

辨证要点

小便不利，舌苔白，脉浮或缓。
辨证要点，小便不利是第一位，舌苔白，脉浮或缓。苔白反映整个证偏寒，偏于阳气不足，脉浮可以有表证，如果脉缓，那反映出水不化气，阳气不足。所以有没有表证，五苓散都能用。如果有表证，桂枝量可以增大。

随证加减

√ 水肿兼表证，和越婢汤;
越婢汤本身是用麻黄、石膏相配，我们在前面的麻杏石甘汤后面，这个附方里有越婢汤，是治疗风水证的。外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通，泛滥成风水，配了五苓散，实际上宣肺行水方法，和利水渗湿方法相结合。宣肺行水同时还能解表。利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流，而五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源导流相结合。宣肺行水、利水渗湿力量都较强。所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合。效果较好。
√ 水湿壅盛，和五皮散:
如果水肿，水湿很壅盛，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮饮相结合。五皮饮在后面，这一节的后面，最后一个方，五皮散。有较好的，利水结合行气，淡渗利水和行气相结合的方法，增加全方的利水渗湿作用。
√ 泄泻偏于热者，去桂枝，加车前子、木通。
如果用于泄泻，这方也常用于泄泻，本身白朮就可以健脾，白朮茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热者，因为纯用五苓散治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。泄泻偏热的，五苓散里桂枝辛温就不适合，五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量。通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，适用于湿热泄泻，偏于热证。
五苓散既是常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用。作为复方的一部分。所以也是一种治法的一种基础。它有一种温阳健脾，和利水渗湿这种治法相结合。以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢用的常用方。祛除水湿力量也较大。当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。

《邓中甲方剂学讲稿》