失眠的中医辨证论治_郝万山

失眠中医习称不寐，是由于情绪失调、饮食内伤，病后或年迈、禀赋不足等因素，导致不能获得正常睡眠为特征的一类病证。轻者入睡困难或睡后易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等，如果症状连续3周以上，经各项检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变，即可诊断为失眠(不寐)。

失眠虽不属于危重病，但妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等。顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至出现对安眠药物的依赖，长期服用安眠药物又可能引起药源性疾病。因此运用中医药来改善睡眠状况，有重要临床意义。

一、病因病机

失眠的病因以情绪、饮食或气血亏虚等因素居多，由这些因素引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和，阴阳失调，其基本病机①虚证:心血虚、胆气虚、脾气虚、肾阴虚、心脾两虚、心胆虚怯等导致心神失养。②实证:心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、胃失和降引起心神不安。③久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血阻滞神窍，故王清任用血府逐瘀汤治疗失眠。

1、情志所伤
①所思不遂，肝气郁结，肝郁化火，郁火扰动心神，心神不安而失眠。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不眠。
②思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，《类证治裁 .不寐》:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”
③大惊卒恐:素体心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。《杂病源流犀烛 .不寐多寐源流》有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者
2、饮食不节
①饮食不节，宿食停滞，壅遏中焦，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通.不得卧》云:
“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
②过食肥甘厚味，酿生痰热，痰热扰动心神而不眠。
③饮食不节，脾胃受损，脾失健运，气血生化不足，心血虚，心神失养而失眠。
3、营血虚衰
年迈、久病、产后、失血、贫血等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。《景岳全书不寐》 :“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”
东汉刘熙《释名》:“心，纤也，所识纤微，无物不贯也。
”
4、劳逸失度
肾阴耗伤，不能上奉于心，火水未济，心肾不交，心火独亢而成失眠。《景岳全书 .不寐》:“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”或肝肾阴虚，肝阳偏亢，肝火扰神，心神不宁。

二、辨证要领

1.辨脏腑:失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。
①急躁易怒而失眠，为肝火.上扰;
②遇事易惊，多梦易醒，为心胆气虚;
③面色少华，肢倦神疲而失眠，为脾虚不运，心神失养;
④嗳腐吞酸，脘腹胀满而失眠，为胃腑停食，心神被扰;
⑤胸闷头晕目眩而失眠，为痰热扰心;
⑥心烦心悸，头晕健忘而失眠，为阴虚火旺，心肾不交。
2.辨虚实:
①失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。
②失眠实证，多为火盛，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，或属心火亢盛、或为肝郁化火、或是痰火扰心。

三、论治要点

失眠症的主要病机是心神不安，因此安神是治疗失眠的主要方法。但是心神不安的原因很多，有血虚、气虚、阴虚的不同，治疗时除安神以外，还应当重视养血、益气、滋阴。对于实证的失眠，则要配合清火、化痰和重镇安神。
1、养血安神:
主要用于血虚的失眠。常用酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、合欢花、夜交藤、茯神。
2、益气安神:
用于心胆气虚，心脾两虚的失眠。常用人参、太子参、远志、茯苓等。
3、滋阴安神:
用于阴虚火旺的失眠，龟板鳖甲滋阴清热。黄连、黄芩配生地、阿胶、鸡子黄，清心降火安神。皆可用于阴虚火旺的失眠。
4、重镇安神:
用于失眠重症和里有痰热的实证，选琥珀、朱砂、磁石，为安神药的重剂。

四、辨证论治举例

1、心火亢盛
证候:心烦不寐，躁扰不宁，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。
治法:清心泻火，宁心安神。
方例:朱砂安神丸。(朱砂、 黄连、炙甘草、生地黄、当归)
朱砂性寒可胜热，重镇安神;黄连清心泻火除烦;生地、当归滋阴养血。临床改丸为汤可加黄芩、栀子、连翘清心泻火，朱砂用少量冲服。
若胸中懊懷，胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宣通胸中郁火;若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行以安心神。
2、肝火扰心
证候:急躁易怒，失眠多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。
治法:清肝泻火，镇心安神。
方例:
龙胆泻肝汤:
龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;木通、车前子利小便而清热;柴胡疏肝解郁;当归、生地养血滋阴柔肝;甘草和中。临床可加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。若胸闷胁胀，善太息，加香附、郁金疏肝解郁。
3、痰热内扰
证候:失眠口苦，胸闷心烦，恶心嗳气，头重目眩，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法:清化痰热，和中安神。
方例:黄连温胆汤。半夏、陈皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾利湿化痰;枳实理气和胃降逆;黄连清心泻火除烦。心悸心慌，惊惕不安，加珍珠母镇惊安神。实热顽痰内扰，经久失眠或彻夜不寐，大便秘结，用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。
4、胃气失和
证候:失眠，脘腹胀满，胸闷嗳气，嗳腐吞酸，或见恶心呕吐，大便不爽，舌苔腻，脉滑。
治法:
和胃化滞，宁心安神。
方例:保和丸。山楂、神曲助消化，消食滞;半夏、陈皮、茯苓降逆和胃;莱菔子消食导滞;连翘疏散食滞所致的郁热。再加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。
5、阴虚火旺
证候:心烦失眠，心悸不安，腰酸足软，伴头晕耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。
治法:滋阴降火，清心安神。
方例:六味地黄丸合黄连阿胶汤。六味地黄丸滋补肾阴;黄连、黄芩清心火;芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。若心烦心悸，梦遗失精，加肉桂引火归元，与黄连共用即为交泰丸，交通心肾，则心神可安。
6、心脾两虚
证候:多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄白，脉细无力。
治法:补益心脾，养心安神。
方例:归脾汤:人参、白术、黄芪、甘草益气健脾;当归补血;远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志;木香行气健脾，使全方补而不滞。
若心血不足，加熟地、芍药、阿胶养心血;
失眠较重，加五味子、柏子仁、夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎以镇静安神。
若脘闷纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾和胃理气化痰。
若产后虚烦失眠，形体消瘦，面色胱白，易疲劳，舌淡，脉细弱，或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治宜养血安神，可用归脾汤合酸枣仁汤。
7、心胆气虚
症状:心烦失眠，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。
治法:益气镇惊，安神定志。
方例:安神定志丸合酸枣仁汤。前方镇惊安神，后方养血清热除烦，合用则益心胆、清虚热，定惊宁心安神。人参益心胆之气;茯苓、茯神、远志化痰宁心;龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁神;酸枣仁养肝安神;知母泻热除烦;川芎调血安神。若心悸惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎。
8、心胆阳虚
证候:失眠早醒，情绪低落，懒床难起，疲乏无力，注意力不集中，焦虑胆小，畏寒怕冷，舌淡苔白厚，脉弦滑。
治法:舒达少阳，化浊宁神。
方例:柴胡桂枝汤、温胆汤、定志丸合方。北柴胡黄芩桂枝炒白芍陈皮法半夏茯苓竹茹枳实党参远志石菖蒲炒枣仁炙甘草。通过促进清晨的觉醒来达到自然入眠的效果。

五、临证权变

失眠的虚证，在养血安神药中配五味子，敛气阴、生津液。失眠兼有心烦的，配丹参、莲子心、麦冬清心除烦。失眠兼有胸闷不舒，情志不爽，时作太息者，配石菖蒲、白蒺藜、远志、合欢花、郁金舒气解郁。
胃不和而卧不安者，配栀子、麦芽、莱菔子、神曲和胃化滞。积滞已消仍不能入睡者，用半夏、秫米以和胃气。由于痰湿郁热扰心，不能安睡，用温胆汤和清气化痰丸加减，化痰燥湿，清热安神。如肾阴不足，心火上炎，心肾不交而怔忡失眠者，配入交泰丸以交通心肾。

六、调养护理

养成良好的生活习惯，规律的作息时间，不熬夜，睡前不饮浓茶、咖啡和抽烟，保持情绪稳定，加强体质锻炼。
家庭助眠的小方法:
①采耳法
②以一念代万念法
③默念字句法
④涌泉敷药法
⑤背景音乐法

附:健忘

健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。亦称“喜忘”、善忘”。本证多与心脾亏虚，肾精不足有关，亦有因气血逆乱，痰浊上扰所致。健忘以虚证居多，如思虑过度，阴血损耗，劳伤心脾，化生无源，心神失养;或久病损伤精血，脑髓不充或年迈气血不足，肾精亏虚，心脑失养均可导致健忘。实证则见于情志不遂，痰浊上蒙所致。其病位在心脑，但与脾肾关系密切。
1、心脾不足
证候:健忘失眠，
精神疲倦，食少心悸，舌淡，脉细。
治法:补益心脾。
方例:归脾汤。
补益心脾、养心安神，促进记忆。
2、肾精亏耗
症状:健忘，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，五心烦热，舌红，脉细数。
治法:
补肾益精。
方药:六味地黄丸加味。
六味地黄丸滋补肾阴，加酸枣仁、五味子、远志、石菖蒲养心安神。若兼肾阳虚者加鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天、紫河车，以阴阳同补，填精补脑。
3、痰浊上扰
证候:健忘，头晕，胸闷，呕恶，苔黄腻，脉滑。
治法:降逆化痰开窍。
方例:温胆汤合定志小丸。
温胆汤(陈皮茯苓半夏竹茹枳壳甘草)健脾化痰，理气降逆。定志小丸(人参茯苓远志石菖蒲)益心健脑化浊开窍。还可以加郁金。
4、肝郁气滞
证候:健忘心悸，胸闷胁胀，易怒，喜太息，苔薄白，脉弦。
治法:疏肝解郁，通络开窍。
方例:柴胡疏肝散加味。柴胡枳壳芍药香附川芎甘草疏肝养肝，理气活血解郁。加郁金、石菖蒲解郁开窍。