清营汤_方义分析_清营解毒、透热养阴

清营汤出自《温病条辨》

病机分析

要抓住邪热初入营分，初，由气分传入营分。按照温病学派卫气营血辨证体系，治法体系的理论，到气分是清气为主;清热生津，是它的基本治法。到营分，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使病邪从初入营分，透出气分而解。这是治法上一个很重要的特点。
初入营分，在气分有些热邪，热证开始变化，初入营分的基本热型，身热夜甚，身热夜甚是由于发热，到晚上加重。是由进入晚上，人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳25度，夜行于阴25度。所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴。初入营分，就开始进入阴分了。到晚上，人体的卫阳之气入里，病邪已经在阴分，到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫扬，这两阳相争，发热就明显。到白天，卫阳之气出表，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷。到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴。这是初入营分热型的特点。因为营分有热，往往身热夜甚是它很突出的特点。
卫气怎么由表入里呢?其很重要的一个标志，是眼睛睁开不睁开。眼睛一闭，他不是单纯一个时候到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表，所以正常情况下，人体白天都是活动的，醒的，那样子卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，哪怕是白天睡觉，他都要盖被子呢!因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了。作为体表一个维护体表体温这个能力就下降了。所以有些小孩子抱在怀里，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡。睡了要感冒，道理就是要他卫阳之气在表，不要入里了。所以晚上入里，正好这时候温热病邪也进入了阴分，这时候两阳相争就剧烈了。是这个道理。
而热扰心神是导致神烦少寐，时有谵语。这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神，可以导致神志症状的出现。涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生。这是跟初入营分的特点有关。
营分是血分的浅层，所以热邪作用在血分浅层，也可以有早期的动血现象，斑疹隐隐。但是这和典型的发斑发疹不同，热入血分有发斑发疹。
从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，气分还没完全脱离，横跨气、营两个阶段，这个时候，根据气分热的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，气分余热越多。
至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。
目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳方到阴分，或者阴分出阳分，这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出入不利。

功用

清营解毒，透热养阴。

方解

君
水牛角：清营分热，清热、解毒、凉血，开窍
臣
生地、麦冬：常配的清热养阴药
玄参：滋阴，清热解毒
佐
银花：透邪达外
连翘：透邪达外
竹叶：透邪达外，清心除烦
黄连：增强解毒作用
丹参：补益阴血，凉血使全方凉而不瘀
全方以清营分热毒为主。透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大。水牛角一般要用量较大。这种方里一配，水牛角镑片，先煎，一般一顿一两二两的用。如果犀角就要很少，小儿的话，一厘效果都很好。
说笑话了，我们捡到过一个完整的大犀角，我用了八年才用掉一点点。那是在甘孜藏族自治州，医疗队在那医疗的时候，医疗队找到一个东西，一看是个很好的犀角，可以当装饰品，后来大概不认识，把它当垃圾，堆在垃圾堆里，后来搬家全部抛掉了。后来拿到药房里就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用水磨的方法，或者很细的锉，细锉，先称一个重量，锉完再称重量，减掉，那就是用量。一般开几厘，病人家属都要锉很久，一两个小时。但效果非常的好。小儿退热非常快。而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好。由于用量非常小，用水牛角量要大。镑片先煎，时间长一些。这是君药，因为它擅长于清热，解毒、凉血。而且犀角这类带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用。它的一种清香，能够防止秽浊蒙蔽(热邪往往兼夹秽浊)，也就是说防止神昏。
小儿在发高热的情况下，很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风。所以这类药用上去保护心神是很好的。
生地、麦冬、玄参，这是一个增液汤。有养阴清热的作用。其中玄参可以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。
银花、连翘、竹叶都带也透邪达外的特点。竹叶还能清心除烦，但这三味药，包括后面的黄连，一般来讲都用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。
黄连增强清营汤的解毒作用，因为这时候的营分热，已经形成热毒的特点。比如说开始波及到早期的血分了。后面尾巴在气分，前面涉及到血分。斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语有一定的神昏，涉及到热毒的形成。所以用黄连有增强解毒清心的作用。
丹参，是比较特殊一点的，丹参的养血，可以使得在生地、麦冬养阴的前提下，阴血兼顾了。增加补益阴血作用。丹参能有活血作用。“一味丹参功同四物”。既能养血又能活血。
全方比较寒凉，用一点活血的丹参，使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞。特别在有斑疹隐隐情况下，反映出热引起了动血的早期。来谨防有动血之后留瘀。丹参一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀。
方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用。一个特点用丹参使全方凉而不瘀。

运用

辨证要点

身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。
在运用中，这个证是比较动态的。治疗温热病邪的很多方，都要注意它的一个动态性。它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是前面主治里主要的一些方面。身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上左证。

随证加减

√ 舌干较甚─去黄连。
√ 热陷心包─配用安宫牛黄丸。
√ 营热动风─配用紫雪，或配加羚羊角、钩藤、地龙
√ 气方热盛─重用银、翘、竹叶、黄连，或更要加石膏、知母及大青叶，板蓝根、贯众
如果营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合。苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，安宫牛黄丸这一类，这是经常配用的。如果热盛动风，营分有热，又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角，钩藤，这一类，清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方不是透热转气吗?考虑到初入营分，气分热还明显，气方热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显，而且发热，白天发热也较高，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就是说气分热多，初入营分那个热很少，这个时候石膏知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主。

使用注意

原书云:“苔白滑者，不可与也。”是指的如果挟湿，不宜使用。因为这方里，用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类。苔白滑反应出这个是有湿温病的特点。一般这个不适合使用。
清营汤用于温热病，温病学派也温热，湿热两大类。

《邓中甲方剂学讲稿》